ASKEP GAGAL JANTUNG

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

I.        Contoh Kasus

Tuan Andi, suku Badui, usia 50 tahun datang ke UGD dengan keluhan sesak dada, dan terdapat oedem pada kaki. Istri tuan Andi mengatakan klien suka makan daging dan jarang berolahraga, klien juga mengalami obesitas dengan:

-        Berat badan: 85 kg

-        Tinggi badan 160 cm

Istri tuan Andi selalu menanyakan mengenai penyebab suaminya sakit dan apa yang akan dilakukan terhadap suaminya.

II.        Pengkajian

a.    Aktivitas/istirahat

-  Gejala: Keletihan/ kelelahan terus menerus sepanjang hari,    insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.

-  Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi,  tanda vital berubah pad aktivitas.

b.    Sirkulasi

-  Gejala: Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung , bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.

-  Tanda :

1.    TD; mungkin rendah (gagal pemompaan).

2.    Tekanan Nadi; mungkin sempit.

3.    Irama Jantung; Disritmia.

4.    Frekuensi jantung; Takikardia.

5.    Nadi apical; PMI mungkin menyebar dan merubah

posisi secara inferior ke kiri.

6.    Bunyi jantung; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah.

7.    Murmur sistolik dan diastolic.

8.    Warna; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.

9.    Punggung kuku; pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat.

10. Hepar; pembesaran/dapat teraba.

11. Bunyi napas; krekels, ronkhi.

12. Edema; mungkin dependen, umum atau pitting khususnya pada ekstremitas.

c.    Integritas ego

-  Gejala: Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)

-  Tanda: Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung.

d.    Eliminasi

-     Gejala: Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari (nokturia), diare/konstipasi.

e.    Makanan/cairan

-  Gejala    : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/ sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic.

-  Tanda    : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).

f.      Higiene

-  Gejala: Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri.

-  Tanda: Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.

g.    Neurosensori

-  Gejala: Kelemahan, pening, episode pingsan.

-  Tanda: Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.

h.    Nyeri/Kenyamanan

-  Gejala: Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada otot.

-  Tanda: Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi diri.

i.      Pernapasan

-  Gejala: Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.

-  Tanda:

1.    Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernpasan.

2.    Batuk: Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.

3.    Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal)

4.    Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar.

5.    Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.

6.    Warna kulit ; Pucat dan sianosis.

j.      Keamanan

-        Gejala: Perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan/ tonus otot, kulit lecet.

k.    Interaksi sosial         

-        Gejala: Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.

l.      Pembelajaran/pengajaran

-  Gejala: menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya : penyekat saluran kalsium.

-  Tanda: Bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.

Ø  Riwayat Penyakit

Hipertensi renal, angina, infark miokard kronis, diabetes mellitus, bedah jantung dan disritmia

Ø  Riwayat Diet

Intake gula, garam, lemak, kafein, cairan dan alkohol

Ø  Riwayat Pengobatan

Toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung, steroid, alergi terhadap obat tertentu

Ø  Pengkajian Fisik

-        Keadaan umum: composmentis. Berubah sesuai tingkat gangguan perfusi system saraf pusat

-        B1(breathing): dipsnea, otropnea, DNP(Dipsnea Noktural Paroksimal), batuk, edema paru

-        B2(blood): edema ekstremitas, heart rate lemah, tekanan darah menurun, adanya hipertropi jantung dan disritmia

-        B3(brain): sianosis perifer apabila terjadi gangguan perfusi jaringan yang berat

-        B4(bladder): output urin selalu berhubungan dengan input monitor adanya oliguria, edema, ekstrimitas oleh karena retensi cairan yang parah

-        B5(bowel): hepatomegali dan nyeri tekan kuadran kanan atas oleh karena pembesaran vena di hepar, anoreksia dan mual

-        B6(bone): edema dan mudah lelah

Ø  Pemeriksaan Penunjang

-        EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung

EKG: Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular.

-        Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung. Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung.

-        Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya.

-        Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat.

-        Sonogram: Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katub atau are penurunan kontraktilitas ventricular.

-        Skan jantung: Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding.

-        Kateterisasi jantung: Tekanan bnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontraktilitas

III.        Diagnosa Keperawatan

1.    Pola nafas tidak efektif b.d gagal jantung kiri akibat kelemahan ventrikel, meningkatnya tekanan vena pulmonalis dan paru-paru d.d dipsneu

2.    Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penurunan reflek batuk, penumpukan secret.

3.    Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miokardial/ perubahan inotropik d.d orthopnea, curah jantung <4L/detik

4.    Penurunan perfusi jaringan b.d penurunan O₂  ke organ

5.    Nyeri akut b.d kurangnya suplai oksigen yang disebabkan metabolism anaerob d.d nyeri dada.

6.    Kelebihan volume cairan b.d menurunnya laju filtrasi glomerulus, meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.

7.    Perubahan nutrisi, lebih dari kebutuhan tubuh b.d intake berlebih d.d BB pasien di atas ideal: 85Kg, pasien mengatakan suka makan daging.

8.    Intoleransi aktivitas b.d fatigue

9.    Kerusakan integritas kulit b.d pitting edema.

10. Ansietas b.d sesak nafas, asites.

11. Kurang pengetahuan b.d kurang terpajan informasi mengena prosedur tindakan dan prognosis

IV.        Rencana Tindakan

No	Dx	Tujuan & KH	Intervensi	Rasional
1	Pola nafas tidak efektif b.d gagal jantung kiri akibat kelemahan ventrikel, meningkatnya tekanan vena pulmonalis dan paru-paru d.d dipsneu	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien tidak mengalami gangguan pola nafas dengan KH -        Mempertahankan pola nafas normal, bebas sianosis dan tanda/ gejala lain dari hipoksia dengan bunyi nafas sama secara bilateral -        Area paru bersih	1.    Evaluasi frekuensi pernafasan dan kedalaman. Catat upaya pernafasan 2.    Auskultasi bunyi nafas 3.    Observasi penyimpangan dada . selidiki penurunan ekspansi 4.    Observasi karakter batuk dan produksi sputum	1.  Kecepatan dan upaya mungkin meningkat karena nyeri, takut, demam, penurunan volume sirkulasi 2.  Kehilangan bunyi nafas aktif pada area ventilasi sebelumnya menunjukkan kolaps segmen paru 3.  Udara atau cairan ada area pleural mencegah ekspansi pleural 4.  Sputum purulen menunjukkan timbulnya infeksi paru
2	Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penurunan reflek batuk, penumpukan secret.	Setelah diberikan askep selama 3x24 jam diharapkan kepatenan jalan nafas pasien terjaga dengan KH : -        RR dalam batas normal -        Irama nafas dalam batas normal -        Pergerakan sputum keluar dari jalan nafas -        Bebas dari suara nafas tambahan	1.      Pantau frekuensi pernafasan. Catat rasio inspirasi dan ekspirasi. 2.      Berikan posisi terlentang 3.      Dorong/bantu latihan nafas abdomen atau bibir. 4.      Memberikan air hangat.	1.    Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama distress. 2.    Posis terlentang lebih baik diberikan untuk menghindari kerja jantung yang berat 3.    Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea. 4.    Hidrasi air membantu menurunkan kekentalan secret, mempermudah pengeluaran.
3	Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miokardial/ perubahan inotropik d.d orthopnea, curah jantung <4L/detik	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung. KH: -        Melaporkan penurunan episode dispnea, angina. -        Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung	1.    Auskultasi nadi apical, observasi frekuensi, irama jantung 2.    Catat bunyi jantung. 3.    Palpasi nadi nadi perifer 4.    Pantau TD 5.    Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis. 6.    Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanula atau masker sesuai indikasi.	1.  Untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikuler. 2.  Murmur dapat menunjukkan inkompetensi/ stenosis katup. 3.  Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, poplitea, dorsalis pedis dan postibial. 4.  Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi, dan pulsus alternan (denyut kuat lain dengan denyut lemah) mungkin ada. 5.  Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung, vasokontriksi, dan anemia. Sianosis dapat terjadi sebagai refraktori GJK. 6.  Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hypoxia atau iskemia.
4	Penurunan perfusi jaringan b.d penurunan O2  ke organ	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan perfusi jaringan berkurang / tidak meluas dengan KH: -        Daerah perifer hangat -        Tak sianosis -        Gambaran EKG tak menunjukan perluasan infark -        RR 16-24 x/ menit tak terdapat clubbing finger kapiler refill 2 detik, nadi 60-100x / menit. TD 120/80 mmHg	1.    Pantau TD, catat adanya hipertensi sistolik secara terus menerus dan tekanan nadi yang semakin berat. 2.    Pantau frekuensi jantung, catat adanya Bradikardi, Tacikardia atau bentuk Disritmia lainnya. 3.    Pantau pernapasan meliputi pola dan iramanya. 4.    Catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan normalnya	1.    Vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi. 2.    Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distres pernapasan. Namun, dispnea tiba-tiba/berlanjut. 3.    Normalnya autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan pada saat ada fluktuasi TD sistemik. 4.    Perubahan pada ritme (paling sering Bradikardi)
5	Nyeri akut b.d kurangnya suplai oksigen yang disebabkan metabolism anaerob d.d nyeri dada.	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri dada hilang atau terkontrol dengan KH: -        Pasien mampu mendemonstrasikan penggunaan teknik relaksasi. -        Pasien menunjukkan menurunnya tegangan, rileks dan mudah bergerak.	1.  Pantau atau catat karakteristik nyeri, catat laporan verbal, petunjuk nonverbal, dan respon hemodinamik 2.  Ambil gambaran lengkap terhadap nyeri dari pasien termasuk lokasi, intensitas (0-10), lamanya, kualitas (dangkal/menyebar), dan penyebarannya. 3.  Observasi ulang riwayat angina sebelumnya, nyeri menyerupai angina, atau nyeri IM. Diskusikan riwayat keluarga. 4.  Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera. 5.  Berikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan, dan tindakan nyaman 6.  Bantu melakukan teknik relaksasi, mis,, napas dalam/perlahan, perilaku distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi. 7.  Periksa tanda vital sebelum dan sesudah obat narkotik. Kolaborasi : 8.  Berikan obat sesuai indikasi, contoh: Antiangina, seperti nitrogliserin (Nitro-Bid, Nitrostat, Nitro-Dur).	1.    Variasi penampilan dan perilaku px karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian. 2.    Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan harus digambarkan oleh px. 3.    Dapat membandingkan nyeri yang ada dari pola sebelumnya, sesuai dengan identifikasi komplikasi seperti meluasnya infark, emboli paru, atau perikarditis. 4.    Penundaan pelaporan nyeri menghambat peredaran nyeri/memerlukan peningkatan dosis obat. 5.    Menurunkan rangsang eksternal dimana ansietas dan regangan jantung serta keterbatasan kemampuan koping dan keputusan terhadap situasi saat ini. 6.    Membantu dalam penurunan persepsi/respon nyeri. Memberikan kontrol situasi, meningkatkan perilaku positif. 7.    Hipotensi/depresi pernapasan dapat terjadi sebagai akibat pemberian narkotik. 8.    obat ·         Nitrat berguna untuk kontrol nyeri dengan efek fasodilatasi koroner, yang meningkatkan aliran darah koroner dan perfusi miokardia. Efek vasodilatasi perifer menurunkan volume darah kembali ke jantung (preload) sehingga menurunkan kerja otot jantung dan kebutuhan oksigen.
6	Kelebihan volume cairan b.d menurunnya laju filtrasi glomerulus, meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam  diharapkan Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan dengan KH: -        Mempertahankan keseimbangan cairan seperti dibuktikan oleh tekanan darah dalam batas normal, tak ada distensi vena perifer/ vena dan edema dependen, paru bersih dan berat badan ideal	Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi. Pantau/hitung keseimbangan pemaukan dan pengeluaran selama 24 jam. Kolaborasi pemberian diuretic sepert furosemid (lasix, bumetanide (bumex).	1.    Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring. 2.     Untuk mengetahui keseimbangan cairan. 3.    Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsorpsi natrium/ klorida pada tubulus ginjal
7	Perubahan nutrisi, lebih dari kebutuhan tubuh b.d intake berlebih d.d BB pasien di atas ideal: 85Kg, pasien mengatakan suka makan daging.	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam teradi perubahan pola makan dan berat badan dengan KH: -        Menunjukkan perubahn pola makan -        Mempertahankan berat badan ideal -        Mempertahankan program olahraga yang tepat secara individual	1.    Tetapkan keinginan pasien untuk menurunkan berat badan 2.    Dorong pasien untuk mempertahankan masukan makanan harian 3.    Rujuk ke ahli gizi sesuai indikasi	1.    Motivasi untuk penurunan berat badan adalah internal. Individu harus berkeinginan untuk menurnkan berat badan 2.    Memberikan data dasar mengenai keadekuatan nutrisi  yang dimakan 3.    Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan diet individual
8	Intoleransi aktivitas b.d fatigue	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan  Terjadi peningkatan toleransi pada klien dengan Kriteria hasil  : -        frekuensi jantung 60-100 x/ menit -        TD 120-80 mmHg	1.      Kaji respon pasien terhadap aktifitas 2.      Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas/ perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi, berikan bantuan sesuai kebutuhan	1.    Menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respon fisiologi terhadap stres aktivitas dan, bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktifitas. 2.    Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba. Meberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas
9	Kerusakan integritas kulit b.d pitting edema.	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan  kerusakan integritas kulit pasien teratasi Kriteria hasil: -        klien dapat Mendemonstrasikan perilaku/teknik mencegah kerusakan kulit. Mempertahankan integritas kulit,	1.   Ubah posisi sering ditempat tidur/ kursi, bantu latihan rentang gerak pasif/ aktif. 2.   Berikan perawatan kulit sering, meminimalkan dengan kelembaban/ ekskresi. 3.   Pantau kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu/pigmentasi atau kegemukan/kurus.	1.    Memperbaiki sirkulasi/ menurunkan waktu satu area yang mengganggu aliran darah. 2.    Terlalu kering atau lembab merusak kulit dan mempercepat kerusakan. 3.    Menurunkan tekanan pada kulit, dapat memperbaiki sirkulasi.
10	Ansietas b.d sesak nafas, asites.	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien menyatakan penurunan cemas dengan KH: -        mengenal perasaannya -        mengidentifikasi penyebab dan faktor yang mempengaruhinya secara tepat. -        Mendemonstrasikan pemecahan masalah positif.	1.    Catat adanya kegelisahan, menolak, dan/atau menyangkal (afek tak tepat atau menolak mengikuti program medis). 2.    Observasi tanda verbal/non verbal kecemasan pasien. Lakukan tindakan bila pasien menunjukkan perilaku merusak. 3.    Orientasi pasien atau orang terdekat terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan. Tingkatkan partisipasi bila mungkin 4.    Dorong pasien atau orang terdekat untuk mengkomunikasikan dengan seseorang, berbagi pertanyaan dan masalah.	1.    Penelitian menunjukkan adanya hubungan antara derajat/ekspresi marah atau gelisah dan peningkatan resiko IM. 2.    Pasien mungkin tidak menunjukkan masalah secara langsung, tetapi kata-kata atau tindakan dapat menunjukkan rasa agitasi, marah, dan gelisah. 3.    Perkiraan dan informasi dapat menurunkan kecemasan pasien. 4.    Berbagi informasi membentuk dukungan/kenyamanan dan dapat menghilangkan tegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan.
11	Kurang pengetahuan b.d kurang terpajan informasi mengena prosedur tindakan dan prognosis	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x60 menit diharapkan pasien dan keluarga mengerti tentang penyakit yang dialami pasien dengan KH: -        Pasien tidak bertanya-tanya lagi tentang penyakitnya -        Keluarga pasien mengerti tentang segala prosedur tindakan yang dijalani oleh pasien	1.    Diskusikan fungsi jantung normal 2.    Diskusikan obat, tujuan dan efek samping 3.    Anjurkan makan diet pada pagi hari 4.    Berikan HE kepada pasien dan keluarganya	1.    Pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan 2.    Pemahaman kebutuhan terapeutik dan pentingnya upaya pelaporan efek samping dapat mencegah terjadinya komplikasi obat. 3.    Memberikan waktu yang adekuat untuk efek obat sebelum tidur untuk mencegah/ membatasi menghentikan tidur 4.    Untuk memberikan gambaran kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien saat ini.